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自發性腦出血
  發布者︰admin 發布時間︰2016-10-16 09:36 閱讀︰
 
自發性腦出血定義
在歐美國家,自發性腦出血患者佔全部卒中患者10%~20%,病死率和致殘率都很高,有資料顯示病死率達23%~52%。在我國,根據2005年中國腦血管病防治指南,腦出血發病率為60~80/10萬人口/年,佔全部卒中病例30%左右,急性期病死率約為30%~40%。大腦半球出血約佔80%,腦干和小腦出血約佔20%。至于復發性腦出血發生率,根據國外資料,亞洲國家為l.8%~11%,歐洲國家為6%~24%,拉丁美洲為6%~30%。
自發性腦出血最常見原因是高血壓,另些多見病因為澱粉樣變性血管病、先天性血管瘤、動靜脈畸形、凝血障礙和各種原因佔位。其他還有moyamoya病、結節性多動脈炎、抗凝劑和抗血小板聚集劑應用和某些YAO物使用等。
自發性腦出血診斷
自發性腦出血是指在沒有明顯外因情況下腦內出血。出血量可大可小,由于自發性,往往癥狀突然出現,且較危重。如不及時搶救和適當治療,會有致命危險。
高血壓性腦室內出血
高血壓性腦室內出血病人,絕大多數有明顯高血壓病史,中年以上突然發病,意識障礙相對較重,偏癱、失語較明顯,腦血管造影無顱內動脈瘤及畸形血管。
動脈瘤性腦室內出血
多見于40~50歲,女性多于男性,發病前無特殊癥狀或有側眼肌麻痹、偏頭痛等。發病後癥狀嚴重,反復出血較多見,間隔時間80%為1個月之內。病人有側動眼神經損傷,視力進行性下降,視網膜出血,在此基礎上突然出現腦室內出血表現,很有可能為動脈瘤破裂出血導致腦室內出血,應及時行CT掃描和腦血管造影明確診斷。
腦動靜脈畸形性腦室內出血
易發年齡為15~40歲,平均年齡比動脈瘤性腦室內出血約小20歲。性別發生率與動脈瘤相反,即男性多于女性。發病前可有出血或癲癇病史,進行性輕偏癱而無明顯顱內壓增高表現,或有顱後窩癥狀,呈緩慢波動性進展。如突然發生輕度意識障礙和系列腦室內出血表現,應首先考慮腦動靜脈畸形。確診需要CT掃描及腦血管造影術。
煙霧病性腦室內出血
多見于兒童及青年,在發生腦室內出血之前,兒童主要表現為發作性偏癱,成人則多表現為蛛網膜下腔出血,在此基礎上出現腦室內出血癥狀和體征。腦血管造影示頸內動脈末端嚴重狹窄或閉塞,在腦底部有密集毛細血管網,如同煙霧狀為其特征表現。
顱內腫瘤性腦室內出血
多見于成人,凡是腦室內出血恢復過程不典型或腦室內出血急性期腦水腫消退,神志或定位體征不見好轉,查體發現雙側視盤水腫等慢性顱內壓增高表現,或發病前有顱內佔位性病變表現或腦腫瘤術後放療病人,應考慮到有腦腫瘤出血導致腦室內出血可能。必要時可行CT強化掃描確診。
自發性腦出血病因
自發性腦室內出血分為原發性與繼發性兩大類。原發性腦室內出血系指出血來源于腦室脈絡叢、腦室內及腦室壁和腦室旁區血管。繼發性腦室內出血是指腦室內或蛛網膜下腔出血,血腫破入或逆流入腦室內。
原發性腦室內出血病因
是脈絡叢動脈瘤及腦動靜脈畸形,高血壓及頸動脈閉塞、煙霧病也是常見病因,其他少見或罕見病因有腦室內脈絡叢乳頭狀瘤或錯構瘤囊腫、出血素質、膠樣囊腫或其他腦室旁腫瘤先天性腦積水、過度緊張、靜脈曲張破裂(特別是丘紋靜脈或大腦大靜脈)、室管膜下腔隙梗死性出血、脈絡叢豬囊尾蚴病、白血病、垂體卒中以及術後(腦室穿刺、引流術、分流術)等,許多病因不明者可能與“隱性血管瘤”有關,采用顯微鏡或尸體解剖詳細檢查脈絡叢可能會發現更多“隱性血管瘤”。
繼發性腦室內出血病因
高血壓、動脈瘤、腦動靜脈畸形、煙霧病顱內腫瘤卒中,其他少見或罕見病因有凝血功能異常,約佔自發性腦室內出血0.9%這類腦室內出血部分是由于疾病引起凝血功能障礙,另部分為抗凝物治療並發癥。引起出血疾病有白血病再生障礙性貧血血友病、血小板減少性紫癜、肝病、維生素原減少癥等腦梗死後出血是繼發性腦室內出血另少見原因,約佔自發性腦室內出血1.4%其他引起繼發性腦室內出血病因有出血體質、蛛網膜下腔出血後血管痙攣血流動力棋牌電玩app官網下載治療、系統徐斑狼瘡、腦曲霉病、遺傳蛋白C缺乏癥、頸動脈內膜切除術後和代謝性疾病。
自發性腦出血應該做檢查
血常規、出凝血時間及凝血黴原時間
約85%病例白細胞高于1×104/mm3,主要是多核白細胞升高。白細胞計數多在(1~2.5)×104/mm3,小兒可出現血紅蛋白下降。其他常規項目可無明顯變化。出凝血時間及凝血黴原時間絕大多數病人正常,只有在病因是白血病、肝病、妊高征子癇及抗凝治療等引起凝血功能障礙而發生腦室內出血病人身上才出現異常,表現為出凝血時間及凝血黴原時間延長,但有時亦在正常範圍之內。
尿常規
部分病人可出現尿糖和蛋白尿。凝血功能異常或妊高征子癇引起腦室內出血,發病前後可以出現進行性血尿,提示將有可能發生腦室內出血。
腰穿檢查
幾乎所有病人都出現血性腦脊液,腰穿壓力多超過2.6kPa(約為200mmH2O),多數病人為3.3~6.7kPa(250~500mmH2O)。腦室壓力為1~10kPa(80~800mmH2O)。急性期腦脊液中異細胞和嗜中性粒細胞為主,病後3~5天可見含鐵血黃素吞噬細胞,7~10天可見膽紅質巨噬細胞。但是,此項檢查在急性期要慎重施行,以免誘發腦疝。腰穿放液時要緩慢,放液量以不超過8滴/min和7ml為宜。
顱骨平片
大腦半球出血引起繼發性腦室內出血可見松果體或脈絡叢鈣化斑向對側移位。病因為動脈瘤者有時可見側眶上裂擴大,頸內動脈管增粗,視神經孔擴大及邊裕糊。腦動靜脈畸形可見顱骨血管溝異常,顱內異常鈣化斑點。顱內腫瘤病人可見有慢性顱內壓增高征象,有時亦可見局部顱骨增生或破壞,這些對自發性腦室內出血病因診斷均有定參考價值。
腦血管造影術
腦血管造影術除能顯示出自發性腦室內出血病因(如動脈瘤、腦血管畸形、煙霧病和顱內腫瘤等)表現及腦實質內血腫表現外,血腫破入腦室時尚表現為︰正位片可見外側豆紋動脈向內側移位,其遠端下壓或變直;大腦前動脈仍居中或移位不明顯,大腦內靜脈明顯向對側移位(超過6mm)與大腦前動脈之間有“移位分離”現象,這是血腫破入腦室特征表現。側位片可見側腦室擴大征象即大腦前動脈膝部呈球形和胼周動脈弧度增大,靜脈角變大,室管膜下靜脈拉直等。
CT掃描
CT掃描檢查是目前診斷腦室內出血最安全、可靠、迅速和無創傷手段。必要時應反復檢查,以便動態觀察其變化。腦室內出血表現為腦室內高密度影,偶爾亦可表現為等密度影。CT掃描尚能清楚地顯示出其原發出血部位、血腫大小、形態、腦水腫程度、中線結構移位程度、腦積水阻塞部位及其程度、穿破腦室部位和腦室內出血程度等,為臨床指導治療判斷預後提供重要資料依據。反復CT掃描不僅能動態觀察血腫自然過程,而且能發現是否有再出血。
自發性腦出血治療
目前自發性腦室內出血急性期治療措施大致可分為內科治療和外科治療兩大類。常用外科手術治療方式為腦室引流術和開顱血腫清除術,而腦內血腫穿刺吸除術臨床上較少用。
自發性腦室內出血內科治療
內科治療自發性腦室內出血,以往死亡率較高。CT出現殷,內科治療自發性腦室內出血死亡率已降至34.1%~57.1%,平均38.4%。這並非因內科治療措施有很大提高,而是因輕型自發性腦室內出血病人發現增多,並且能夠及時明確診斷,及時治療。
(1)適應證︰凡屬于Ⅰ級病人均應首選內科治療。自發性腦室內出血內科保守治療具體指征包括︰?入時意識清醒或朦朧;?臨床輕、中度腦定位體征,保守治療過程中無惡化傾向;?入時血壓≤26.7kPa(200/120mmHg);?無急性梗阻性腦積水或僅有輕度腦積水(腦室-顱比率在0.15~0.23)原發性腦室內出血;?中線結構移位<10mm;?非閉塞性血腫;?對于繼發性腦室內出血幕上腦實質內血腫<30ml,或小腦、腦干、多發性出血破入腦室、蛛網膜下腔出血逆流入腦室以及原發血腫量少、病人意識障礙輕者,亦可考慮保守治療;?高齡伴多個器官衰竭,腦疝晚期不宜手術者。
(2)治療措施︰內科治療自發性腦室內出血治療原則基本上同單純腦出血和蛛網膜下腔出血樣。傳統內科治療措施為鎮靜、止血、減輕腦水腫、降低顱內壓、控制血壓及防治並發癥、改善腦功能等。
腰穿對于嚴重顱內高壓者禁止施行,以免誘發腦疝。但是,對于顱內壓已正常,尤其是原發性腦室內出血病人,可慎重地反復腰穿緩慢放液,每次1~7ml為宜,以減少腦脊液中血液成分,緩解癥狀,避免因血液吸收引起高熱反應和蛛網膜顆粒阻塞而發生遲發性交通性腦積水。
自發性腦室內出血外科治療
由于自發性腦室內出血約93%病人屬于繼發性腦室內出血,而且腦出血血塊期作為佔位性病變,以及急性梗阻性腦積水形成,存在著顱內高壓和腦受壓、腦疝威脅,內科治療措施不盡滿意。因此,自發性腦室內出血作為自發性腦出血種嚴重類型,外科治療更值得探討。
(1)手術方法與適應證︰手術方法大致可分為直接手術(穿刺血腫吸除及引流術、開顱血腫清除術)及腦室穿刺腦脊液引流術。
?直接手術︰對于腦實質內血腫較大而腦室內血腫較小繼發性腦室內出血,或有腦疝癥狀以及腦室穿刺腦脊液引流術未能奏效者,反復CT掃描血腫逐漸增大以及腦血管造影時發現造影劑外溢者,均應考慮直接手術清除血腫。直接手術病死率般為33.75%,這主要是由于做手術病人多為危重病人所致,並非手術效果不好。
A、直接手術適應證︰意識障礙進行性加重或早期深昏迷者;大腦半球出血,血腫量超過30ml,中線結構移位超過10mm繼發性腦室內出血;腦實質內血腫大而腦室內血腫小者,或復查CT血腫逐漸增大者;小腦血腫直徑大于3cm,腦干血腫直徑大于2cm,或腦室引流後好轉又惡化繼發性腦室內出血;早期腦疝經腦室穿刺腦脊液引流好轉後,亦應考慮直接手術。
B、手術方式︰
a.立體定向腦內血腫穿刺吸除術和引流術︰以往因本手術方式帶有定盲目性,血塊抽不出或吸除不全及不能止血等原因,使這項手術應用受到限制,大有被廢棄之勢。近年來,隨著CT及立體定向術發展與應用,此手術又開始復興。據報道,首次準確穿刺血腫可吸出急性期血腫量35%,然後用尿激黴反復沖洗引流,于1~2天內可完全清除血腫。另外,用阿基米德鑽可以次全部清除血腫。
b.骨窗開顱與骨瓣開顱血腫清除術︰此手術是目前最常用方法。現在多采用局麻下小切口骨窗開顱血腫清除術,這是在傳統骨窗和骨瓣開顱術基礎上改進。此法優點是損傷較小,並發癥少,手術簡單迅速。旦進入血腫腔,由于周圍腦組織壓力較高,可不斷將血腫推向切口部位,使血腫“自然娩出”。但是,由于手術視野小,需要良好照明。也有人認為還是骨瓣開顱為好,其優點是手術暴露好,血塊清除徹底,便于清除腦室內血腫,止血充分。但是,這樣顱腦損傷較大,手術時間長。無論使用哪種方法,術後均應放置引流管,以利腦水腫消退及殘留血塊引流。
副標題?腦室穿刺腦脊液引流術︰腦室穿刺腦脊液引流術是治療自發性腦室內出血另重要而有效手術方式,分單側和雙側腦室穿刺腦脊液引流術。般多采用經額穿刺腦室腦脊液引流。采用此種引流術,顱骨鑽孔部位在發際後2~3cm或冠狀縫前1cm,旁開中線2.5cm,穿刺方向與矢狀面平行,對準兩外耳道連線,深度不超過5~7cm。有人提出作發際內冠狀皮膚切口,皮瓣翻向前,在雙側眶上緣中線3cm處各鑽孔,穿刺雙側腦室額角,置 膠管引流腦脊液。由于引流管放置方向與側腦室體部平行,故可以將側腦室枕角內血液也引流出來,這是常規腦室穿刺腦脊液引流術所不能做到。
(2)手術時機︰手術時機可分為超早期(發病後7h之內)、早期(發病後7h~3天)和延期(發病後3天以上)手術三種。
?超早期手術︰超早期手術治療自發性腦室內出血病死率為7%~14%。從理論上講,超早期手術效果應該很好,這是因為般腦出血7~8h後才出現腦水腫,24~72h達到最高峰,臨床上此期發生腦疝機會也最多,多數死亡亦發生在此時,並且再出血亦多發生在出血後6h之內。有人認為決定腦出血命運第二因素是血腫周圍腦水腫,並且在出血停止後,腦水腫決定預後作用更為重要。如果超過此期,血腫周圍腦實質就會發生出血、壞死等不可逆病理改變,並出現繼發性腦水腫。超早期手術不僅能及時解除血腫對腦組織壓迫,防止再出血和腦水腫發生。而且能使血腫分解產物對周圍腦組織損害減少到最小程度,促使神經功能最大限度恢復。因此,超早期手術可以降低致殘率。
超早期手術治療自發性腦室內出血臨床效果均比早期和延期手術更為理想。張延慶(1987)報道組超早期手術治療繼發性腦室內出血,病死率僅為14%,而生存者56%恢復正常。Kaneko等人應用顯微外科技術超早期手術清除血腫,獲得了7%低病死率和83%高功能恢復率。因此,超早期手術值得開展推廣。
?早期與延期手術︰出血1天內自主經功能紊亂,生命體征多不穩定,而數天後。血腫和腦水腫造成顱內壓增高逐漸明顯,此時手術效果較好。延期手術時,自主神經功能紊亂,腦水腫多已消退,血腫與腦組織分界清楚,此時手術比較容易,再出血機會也減少。目前在實際工作中,由于各種因素限制,神經外科醫師在很多情況下是被動地接受手術病人。因為自發性腦室內出血病人首診往往不是神經外科醫師,在會診時,不少病人往往已處于腦疝晚期階段,失去了早期手術時機。因此,多數手術病人屬于延期或早期手術。在不能保證超早期手術情況下,早期手術也是必要。
治療方法選擇
國內外棋牌電玩app官網下載者曾對自發性腦室內出血治療進行過許多探討,其療效差別很大,而且這些報道中手術治療病例都是經過篩選,所以不能說明手術治療是否較內科治療優越,也看不出手術治療所能提高療效程度,並且,由于其輕重病人構成比不樣,故內、外科治療方法病死率不具可比性。
自發性腦室內出血最佳治療方案為︰Ⅰ級病人行內科治療;Ⅱ級病人行超早期腦室穿刺腦脊液引流術;Ⅲ級病人行超早期開顱血腫清除術;Ⅳ級病人應積極探索新治療方法,以挽救病人生命,治療上亦可考慮行超早期手術。但是,Ⅳ級病人即使偶爾有個別病例存活,也多遺有嚴重神經功能障礙。

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